A Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva EMTr ou rTMS (do inglês repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) é uma técnica neurofisiológica que permite a indução de um campo magnético no cérebro de maneira indolor e não invasiva. A EMTr é aplicada colocando uma espiral metálica envolta em plástico (bobina) sobre a cabeça para emissão de pulsos magnéticos que atuam sobre o cérebro de maneira focalizada. Dependendo da freqüência utilizada, os estímulos podem aumentar ou diminuir a atividade da área cerebral atingida e, assim, pode-se aplicar terapeuticamente modulando (equilibrando) o funcionamento neuronal de acordo com o problema apresentado.

A EMTr vem sendo usada há 20 anos para diversos fins principalmente em neurologia (investigação neurofuncional, estudo das funções cognitivas, diagnóstico da transmissão nervosa) e há 10 anos no campo da psiquiatria, principalmente no tratamento dos quadros de depressão. Em virtude da facilidade do tratamento e dos resultados obtidos na depressão - equivalentes aos das demais modalidades, mas com a vantagem de não apresentar efeitos colaterais, observou-se nos últimos anos a multiplicação de centros médicos e de pesquisa em estimulação magnética cerebral nos mais respeitados centros universitários ao redor do mundo. A EMTr esta aprovada para uso clinico em diversos paises como Estados Unidos, Canada, Australia, Israel e inclusive no Brasil.

O paciente senta-se numa poltrona reclinável e recebe os estímulos durante aproximadamente 20 minutos, permanecendo acordado e sem necessidade de uso de medicações. Há um ruído (estalido do tipo "click") associado com a passagem da corrente através da bobina, mas o efeito do campo magnético e da indução da corrente no cérebro não é doloroso. Entretanto, algum desconforto pode ocorrer devido à contração dos músculos do couro cabeludo ou da ativação dos nervos próximos. O tempo de tratamento varia de acordo com a patologia (quadro clínico) e com os diversos centros mundiais. No caso da depressão maior grave, seguindo-se a orientação da Escola Médica de Harvard, são aplicadas 10 sessões (uma sessão por dia, durante 5 dias consecutivos, intervalo no final de semana, seguindo-se mais 5 sessões). Nos quadros de depressao leve a moderada, insonia e transtornos de ansiedade as sessoes podem ser semanais ou quinzenais.

A EMTr (rTMS) é uma técnica segura e não provoca efeitos colaterais significativos desde que sejam seguidas as normas internacionais de segurança. A EMTr (rTMS) é um método praticamente inócuo que pode ser utilizado com segurança em situações clínicas específicas nas quais o uso de antidepressivo pode acarretar conseqüências indesejáveis e arriscadas ou mesmo ser contra-indicado, como, por exemplo, durante a gravidez ou no pós-parto. Considerando esta questão um recente estudo publicado por Nahas e cols descreveu o primeiro relato da aplicação da EMTr em paciente gestante demonstrando sua eficácia, tolerabilidade e segurança, merecendo posteriores replicações para consolidar o uso da técnica nesse tipo de paciente. Nahas Z; Bohning DE; Molloy MA; Oustz JA; Risch SC; George MS. Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of anxious depression in pregnancy: a case report. J Clin Psychiatry 1999 Jan;60(1):50-2

A TMS é uma técnica segura e os pulsos simples (com freqüência igual ou menor que 1 Hz) vem sendo utilizados há 15 anos para fins diagnósticos e terapêuticos, evidenciando nos vários estudos específicos ser a técnica isenta de riscos e ter ótima tolerabilidade (veja tópico relacionado e referências). A EMTr de baixa freqüência tem ótima tolerabilidade e o único efeito colateral significativo é cefaléia, que ocorre em 3% dos casos (devido a contração dos músculos do couro cabeludo) tratada com analgésicos comuns. A indução de zumbidos ou diminuição transitória da audição pode ocorrer em 10% dos pacientes, mas esse risco é totalmente eliminado com o uso de tampões de ouvido. A EMTr de alta freqüência, entretanto, devido a seu efeito estimulante, pode predispor à convulsão em indivíduos suscetíveis, se aplicada fora das margens de segurança preconizadas. Até 1996 havia o relato de 6 casos de crises convulsivas, sem seqüelas clínicas tardias, induzidas pela EMTr rápida. Em função deste risco, os pesquisadores dos diversos centros mundiais reuniram-se em Bethesda (EUA) em 1996 e estabeleceram os limites de parâmetros de estimulação considerados seguros, tais como intensidade do pulso, freqüência utilizada, número de estímulos e tempo da sessão. Após a adoção destas regras internacionais não houve nenhum relato de crise induzida pela EMTr.

A EMT (TMS) consiste na emissão de pulsos simples a cada 5 a 10 segundos. A estimulação repetitiva EMTr(rTMS), mais comumente utilizada para fins terapêuticos, divide-se em dois tipos: EMTr (rTMS) de baixa freqüência e EMTr (rTMS) de alta freqüência. A freqüência é medida em Hertz (Hz= ciclos por segundo). Altas freqüências, acima de 1 Hz, chamadas de EMTr rápida, tem um efeito excitatório (aumentam a atividade, fluxo sangüineo e o metabolismo cerebral). Baixas freqüências, iguais ou menores que 1 Hz (no máximo 1 pulso a cada segundo), chamadas de EMTr lenta, produzem um efeito inibitório.

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Hoje, apesar da ação da medicação antidepressiva estar bem estabelecida, a existência de casos de pacientes com quadros resistentes à medicação continuam a ter impacto importante na saúde pública. O papel da EMTr poderia ser fundamental no tratamento de tais pacientes e daqueles que possuam riscos para TEC (Eletrochoque), ou ainda dos que não toleram os déficits cognitivos da sessão de TEC. A EMT pode, ainda, ser útil com uma terapia aditiva às terapias medicamentosas existentes [Conca et al, 1999]. A EMTr é uma nova técnica com grande potencial de aperfeiçoamento. O seu uso tem a possibilidade de ser ampliado, podendo ser usada para estudar as funções cognitivas, como a função visual [Pascual-Leone et al, 1999], para avaliar as vias corticoespinais e ainda, ser valiosa no estudo de doenças neurológicas, como esclerose múltipla e mielopatias [Rossini, 1998]. A EMTr é uma nova fronteira para a psiquiatria: uma ferramenta terapêutica ao invés de diagnóstica. A Estimulação Trancraniana Magnética tem um perfil minimamente invasivo e os efeitos adversos são de baixo significado clínico. Apresenta ainda baixos custos quando comparado a outras técnicas, como, por exemplo, o TEC. Por essas razões, a EMT pode se tornar uma alternativa mais precocemente utilizada para o tratamento de depressão maior. Estudos duplo-cego adicionais, ainda são necessários, antes dessa sugestão se tornar uma recomendação clínica específica. Fregni F, Pascual-Leone A*